一、嗎啡化學(xué)結(jié)構(gòu)
嗎啡的分子結(jié)構(gòu)主要是一個含有四個雙鍵的氫化菲核，由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個環(huán)構(gòu)成。
二、嗎啡藥理作用
1、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：嗎啡可通過作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的阿片受體而提高痛閾，注射10mg嗎啡可使痛閾提高50%，其作用特點(diǎn)為抑制鍍害性刺激所致的疼痛感覺沖動的傳人，對軀體和內(nèi)臟的疼痛均能有效抑制，且抑制持續(xù)性鈍痛要優(yōu)于間歇性銳痛，在疼痛出現(xiàn)前用藥效果更好，其鎮(zhèn)痛作用的另一特點(diǎn)是意識不受影響。
除鎮(zhèn)痛外，嗎啡可引起欣快感，消除由疼痛引起的焦慮，小劑量嗎啡的鎮(zhèn)靜作用好，環(huán)境安靜時，容易誘導(dǎo)入睡。
嗎啡還可作用于延髓孤束核阿片受體，抑制咳嗽反射。作用于第四腦室延腦背側(cè)催吐化學(xué)感受器，引起惡心、嘔吐;作用于中腦背蓋前核的動眼神經(jīng)，引起瞳孔收縮。
2、對循環(huán)系統(tǒng)的作用：嗎啡可抑制交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，引起低血壓，在單次、快速給藥時，即使小劑量（5～10mg，靜脈注射）也可能發(fā)生，麻醉劑量時（1～4mg/kg，靜脈注射）低血壓機(jī)會更多，但注射速度低于5mg/min時可減少低血壓的發(fā)生。這些變化是由于其對血管平滑肌的直接擴(kuò)張作用和釋放組胺作用，共同引起外周血管擴(kuò)張所致，并非對心肌直接抑制的結(jié)果。為減少低血壓反應(yīng)，除上述提及的注意事項外，還可預(yù)先使用Hl、H2受體拮抗劑或臨時采用頭低足高位。
3、對呼吸系統(tǒng)的作用：嗎啡可抑制腦干呼吸中樞產(chǎn)生明顯的呼吸抑制作用，表現(xiàn)為呼吸頻率減緩、潮氣量減少、分鐘通氣量下降。呼吸抑制程度與用藥劑量相關(guān)，大劑量可導(dǎo)致呼吸停止，這是嗎啡急性中毒死亡的主要原因。
嗎啡抑制呼，吸的機(jī)制：首先是使延髓呼吸中樞對C02反應(yīng)性降低;其次，直接抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼氣延遲，呼吸間隔延長;第三，嗎啡可降低頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器對缺氧的反應(yīng)性。此外，使用嗎啡可導(dǎo)致與自然睡眠類似的膈肌活動減弱，使呼吸容量下降。
老年病人對嗎啡的敏感性較高，使用相同劑量時，血漿濃度高于年輕者，故呼吸抑制程度更深。嗎啡的低脂溶性限制了對血腦屏障的穿透能力，因嬰幼兒血—腦屏障尚未健全，故對嗎啡的耐受性低于成人。另外，合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，使用吸入麻醉藥、巴比妥類藥物、酒精及其他鎮(zhèn)靜催眠藥，均可加強(qiáng)嗎啡的呼吸抑制效應(yīng)。
嗎啡可促進(jìn)組胺釋放，且可直接作用于呼吸道平滑肌引起支氣管收縮，兩者的協(xié)同作用對支氣管哮喘病人可誘發(fā)哮喘發(fā)作。
大劑量嗎啡還可抑制小支氣管的纖毛活動，使病人排痰受阻，使肺炎、氣管炎病人的病情加重。
4、對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：嗎啡可抑制ACTH的釋放及部分阻斷垂體—腎上腺軸對應(yīng)激的反應(yīng)。嗎啡也可使兒茶酚胺水平增高，可能和組胺釋放、腎上腺髓質(zhì)釋放機(jī)制、交感神經(jīng)興奮有關(guān)。
5、對消化和泌尿系統(tǒng)平滑肌的作用：嗎啡作用于外周腸肌叢內(nèi)的阿片受體及膽堿能神經(jīng)，使胃腸道平滑肌及括約肌張力增高，胃腸排空延遲，引起食物殘渣在大腸內(nèi)存留時間延長，水分過量吸收導(dǎo)致便秘。
嗎啡可引起膽道平滑肌及奧迪（Oddi）括約肌收縮，增加膽道壓力，但很少引起上腹部劇痛。嗎啡也可使胰管平滑肌收縮，可能導(dǎo)致血漿淀粉酶升高。嗎啡還可增加膀胱括約肌張力，使其處于收縮狀態(tài)，引起尿潴留。
6、對體溫的影響：嗎啡對體溫調(diào)節(jié)中樞有抑制作用，并可使外周血管擴(kuò)張，臨床使用時應(yīng)注意體溫下降。
三、體內(nèi)代謝
肌內(nèi)注射嗎啡后15～30分鐘起效，45～90分鐘達(dá)到高峰，約維持4小時。靜脈注射嗎啡后20分鐘達(dá)到峰值，與血漿蛋白結(jié)合率為30%，一小部分通過血—腦屏障與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。嗎啡能通過胎盤屏障，可影響胎兒。嗎啡在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，60%～70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%～10%脫甲基后形成去甲基嗎啡經(jīng)尿排出體外，15%～20%原形隨尿排出，7%～10%從膽汁排出，少量經(jīng)胃液、乳汁、汗腺排出。嗎啡清除半衰期是1.7～4，5小時，清除率為15～30毫升/（分·千克）。老年人清除率下降，應(yīng)酌情減量。
四、臨床應(yīng)用
嗎啡為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛。心肌梗死而血壓尚正常者，應(yīng)用嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，并減輕心臟負(fù)擔(dān)。嗎啡應(yīng)用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時有所緩解。嗎啡還常被用于ICU病人的綜合管理中。麻醉和手術(shù)前用嗎啡可保持病人寧靜進(jìn)入嗜睡，嗎啡作為麻醉前用藥時，主要目的是使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，并使麻醉誘導(dǎo)平順。因嗎啡對平滑肌的興奮作用較強(qiáng)，故不能單獨(dú)用于內(nèi)臟絞痛（如膽絞痛等），而應(yīng)與阿托品等解痙藥合用。
五、不良反應(yīng)及注意事項
使用嗎啡常見不良反應(yīng)為皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等。嗎啡大劑量急性中毒時會表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制、發(fā)紺、昏迷、血壓降低、心率減慢及針尖樣瞳孔。嗎啡中毒時應(yīng)吸氧并采用機(jī)械通氣，同時可用納洛酮或其他拮抗劑拮抗。
以下情況不宜使用嗎啡：①支氣管哮喘；②上呼吸道梗阻；③顱內(nèi)高壓如顱內(nèi)占位性病變或顱腦外傷等；④嚴(yán)重肝功能障礙；⑤待產(chǎn)婦；⑥1歲以內(nèi)幼兒。
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